Каталог товарів

Європейські рекомендації щодо артеріальної гіпертонії

Категорії
1405
Карпов Ю.А.

У червні 2007 року в Мілані відбувся черговий, 13-й Конгрес Європейського товариства з артеріальної гіпертонії (ЄОАД). Однією з найпомітніших подій на цьому найбільшому міжнародному форумі стало представлення нових рекомендацій щодо лікування артеріальної гіпертонії (АГ) Європейського товариства з артеріальної гіпертоніїЄвропейського товариства кардіологів (ЄОАГ–ЄОК) [1].
Попередня версія рекомендацій ЕОАГ/ЄОК 2003р . [2] була позитивно сприйнята клінічною громадськістю світу, опинившись за 2 останніх го ; та найчастіше цитованої статтею в медичній літературі. Проте протягом наступних кількох років з'явилися нові дані щодо діагностики та лікування АГ, що стало основною причиною необхідності внесення змін до методичних рекомендацій . При створенні нового варіанту документа експерти керувалися тими самими, що й раніше положеннями: спиратися на всі доступні докази у ключових питаннях лікування АГ, включаючи спостережні та інші дослідження; уникати жорсткої класифікації рекомендацій щодо рівня доведеності лікування; самі рекомендації повинні мати радше освітнє значення, ніж чисто регламентують призначення лікаря. Справді, привертає увагу суттєве збільшення обсягу рекомендацій: з 43 сторінок (342 джерела у переліку літератури) в 2003 р . до 82 сторінок (825 джерел) у 2007 р . Для практичних лікарів, які бажають отримати у скороченому вигляді поради щодо ведення хворого, у рекомендаціях є спеціальні розділи, що перераховують основні положення з діагностики та лікування, кількість яких також збільшилася з 16 до 22.

Після детального розгляду нових рекомендацій щодо діагностики та лікування АГ хотілося б відзначити кілька принципово нових позицій, а також тих положень, що пішли в історію.
Рівень АТ та діагноз АГ
Ключова позиція - це визначення та класифікація рівнів артеріального тиску (АТ) (табл. 1), яка залишилася практично колишньою. Водночас із неї повністю виключені такі визначення АГ за рівнем АТ, як м'яка, помірна та важка, які можуть неправильно трактуватися у порівнянні із загальним серцево-судинним ризиком. Експерти вважали недоцільним запровадження такої категорії АТ, як передгіпертонія, згідно з рекомендаціями Об'єднаного національного комітету США 2003 [3].
У діагностичному плані конкретизуються цифри АТ для встановлення діагнозу АГ залежно від місця та методу вимірювання на прийомі у лікаря, самостійно вдома та за даними добового моніторування (табл. 1). Вперше разом із вже відомим феноменом «гіпертонія білого халата» або «ізольована офісна гіпертонія» ; для «ізольованої амбулаторної гіпертонії» ; вводиться поняття «маскована гіпертонія», за якої підвищені цифри АТ реєструються лише в домашніх умовах. Введено нові розділи з оцінки динаміки АТ під час навантажувальних тестів та його значення, а також необхідність визначення центрального кров'яного тиску.
Стратифікація ризику
Підвищений АТ є одним з основних незалежних факторів ризику розвитку інсульту та ішемічної хвороби серця (ІХС), а також серцево-судинних ускладнень: інфаркту міокарда (ІМ) та серцевої недостатності [1,2].
Одне з основних положень рекомендацій – стратифікація ризику ускладнень, чи визначення прогнозу, з урахуванням якої конструюється стратегія лікування хворого. Перелік факторів ризику (ФР), що вже враховувалися раніше, поповнився гіперглікемією натще і порушеним тестом толерантності до глюкози; посилилися вимоги до визначення дисліпідемії і, що дуже симптоматично, дезавуйовано підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ) як фактор прогнозу. Розділ «Поразка органів-мішеней» змінено розділ «Субклінічне поразка органів». Серед цих маркерів з'являються вперше визначення кісточково-плечового індексу (<0,9) та швидкості пульсової хвилі (>12 м/с).
Згадується метаболічний синдром, оскільки він є клубком ФР, часто асоційованим з підвищеним АТ і значно збільшують кардіоваскулярний ризик. Однак не робиться висновок про те, що він є патогенетичною сутністю. Розширено перелік ниркових маркерів ураження цього органу із включенням визначення кліренсу креатиніну за формулою Cockroft-Gault або швидкості клубочкової фільтрації за формулою MDRD. Мікроальбумінурія зараз розглядається як суттєвий компонент оцінки органної поразки, тому що її визначення – простий та відносно недорогий метод. Концентрична гіпертрофія міокарда ідентифікована як структурний кардіальний параметр, що істотно збільшує серцево-судинний ризик. Рекомендується завжди, коли є можливість, виявляти ушкодження різних органів (наприклад, серце, кровоносні судини, нирки та мозок), оскільки мультиорганні ураження асоціюються з найгіршим прогнозом.
Визначення органних уражень рекомендується не тільки до початку лікування (щоб стратифікувати ризик вихідно), а й у його процесі для моніторування ефективності втручань (регрес гіпертрофії міокарда лівого шлуночка або зменшення мікроальбумінурії як показники протекції) (табл.?2).
Вперше зазначається, що є підстави розглядати підвищену частоту серцевих скорочень (ЧСС) як ФР, оскільки існує чимало доказів її зв'язку як із ризиком серцево-судинної захворюваності та смертності, так і зі смертю від усіх причин. Є дані про те, що підвищена ЧСС збільшує ризик розвитку нових випадків АГ і часто асоціюється з метаболічними порушеннями та метаболічним синдромом. Однак через досить широкий діапазон прийнятих меж нормального ритму (60-90 уд./хв.) зараз важко визначити його граничне значення для збільшення точності стратифікації загального серцево-судинного ризику.
Вперше у практичних цілях пропонується перелік основних діагностичних елементів для класифікації осіб категорії високого і дуже високого ризику (табл. 3). Слід зазначити, що численні ФР, цукровий діабет або органні ураження неминуче встановлюють індивідуума з АГ і навіть із високим нормальним АТ у категорію високого ризику.
Фактори ризику, субклінічні органні ураження та встановлені серцево-судинні та ниркові захворювання у поєднанні з рівнями АТ становлять серцевину оцінки тяжкості АГ, визначення прогнозу та енергійності лікувальних заходів у вигляді таблиці стратифікації ризику (табл. 2). У цій таблиці змінені деякі характеристики у першій частині (ФР, органні ураження та захворювання) і вперше пунктирною лінією вказується як визначення АГ може варіювати в залежності від вираженості загального серцево-судинного ризику.
Поряд із уже раніше застосовуваними індексами (Фрамінгемський, SCORE), вводиться більш проста таблиця, в якій за 4-бальною шкалою оцінюється доступність, прогностична цінність та вартість різних методів та показників (табл. 3).
Антигіпертензивна терапія:
ціль та цільовий рівень АТ
У розділі терапевтичного ведення хворих на АГ основну увагу сфокусовано на таких аспектах, як цілі лікування, рівні зниження АТ, вибір класів препаратів та особливості ведення окремих груп хворих. Велике практичне значення має положення про те, як швидко необхідно ініціювати антигіпертензивну терапію (табл. 4). Негайне призначення лікарських засобів або спостереження за хворим в умовах дотримання рекомендацій щодо модифікації способу життя (немедикаментозне лікування) залежить не тільки (навіть не стільки) від рівня АТ, але головним чином від ступеня серцево-судинного ризику.
Мета лікування хворих на АГ та шляхи її досягнення сформульовані таким чином:
– первинна мета у лікуванні АГ – максимальне зниження загального ризику серцево-судинних захворювань у віддаленому періоді;
– досягнення мети потребує контролю над підвищеним АТ per se, і навіть корекції всіх оборотних чинників ризику;
- АТ слід знижувати принаймні <140/90 мм рт.ст. і до нижчих значень, якщо переноситься, у всіх хворих на АГ;
– цільовий артеріальний тиск слід підтримувати <130/80 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет та у хворих з високим або дуже високим ризиком, також як з асоційованими станами (інсульт, ІМ, ниркова дисфункція, протеїнурія);
- зниження систолічного АТ <140, і особливо <130 мм рт.ст., навіть при комбінованій терапії може виявитися важким завданням, особливо у літніх, при цукровому діабеті та в цілому у хворих із серцево-судинними захворюваннями;
– для досягнення цільового АТ слід призначати антигіпертензивну терапію до появи значних ушкоджень серцево-судинної системи.
Привертає увагу новий цільовий рівень АТ для хворих з ІХС – менше 130/80 мм рт.ст. [1]. Ще недавно особам, які страждають на АГ на тлі ІХС, рекомендувалося зниження та підтримання АТ на рівні <140/90 мм рт.ст., а при супутньому ЦД та нирковій недостатності – АТ <130/80 мм рт.ст. [2]. Останнім часом все більше даних про те, що подальше зниження АТ у більшості хворих на стабільну ІХС може вплинути на прогноз цього захворювання [4]. Важливість контролю за рівнем АТ у хворих на ІХС була отримана в post-hoc аналізі даних дослідження INVEST [5]. Було показано, що незалежно від типу лікування у хворих з артеріальною гіпертензією у поєднанні з ІХС частота серцево-судинних подій різко знижувалася в міру досягнутого зниження АТ і була достовірно меншою у осіб з контрольованим АТ порівняно з тими, у кого подібний контроль не здійснювався. До дослідження EUROPA було включено понад 7064 гіпертензивних хворих на ІХС, що становило 58% від усієї популяції осіб у цьому дослідженні – хворі з рівнем АТ >140/90 мм рт.ст. [6]. Ця група хворих на ІХС на фоні АГ, рандомізована для отримання периндоприлу 8 мг, продовжувала приймати раніше призначені антигіпертензивні препарати (62% b-блокатори та 31% антагоністи кальцію). У цьому дослідженні периндоприл 8 мг призвів до зниження артеріального тиску до 128/78 мм рт.ст. та значно знизив ризик кардіальних ускладнень.
У нових рекомендаціях зазначається, що коли вихідний рівень артеріального тиску знаходиться в діапазоні 130/139–85/89 мм рт.ст., рішення призначити антигіпертензивну терапію прив'язане до рівня загального ризику у даного хворого [1]. У разі цукрового діабету, наявність в анамнезі цереброваскулярного захворювання, атеросклеротичного ураження коронарних (ІХС) або периферичних артерій проведення антигіпертензивної терапії асоціювалося зі зниженням фатальних та нефатальних кардіоваскулярних ускладнень у кількох дослідженнях (PROGRESS, HOPE). Оскільки хворі з ІХС ставляться до групи високого ризику розвитку ускладнень, більш ретельний контроль за рівнем АТ або призначення препаратів вже за нормального рівня АТ може дати додаткові вигоди у профілактиці. Хотілося б зазначити, що у перерахованих вище дослідженнях використовувалися переважно інгібітори АПФ (раміприл і периндоприл). Можна з великим ступенем упевненості припускати, що застосування цих препаратів для більшого зниження артеріального тиску (<130/80 мм рт.ст.) дозволяє отримати максимальний судинопротективний ефект у хворих з ІХС у поєднанні з артеріальною гіпертензією. Нещодавно на великій групі хворих з АГ та ІХС у двох великих російських дослідженнях (ПРЕМ'ЄРА та ПРИВІЛЕГІЯ) було показано, що приєднання периндоприлу до базового лікування сприяє не тільки значному зниженню АТ (з 159/95 до 126/79 мм рт.ст.), а й поліпшення клінічного стану [7,8]. Це положення рекомендацій щодо АГ знаходиться відповідно до принципів ведення хворих на стабільну стенокардію в частині оптимальної профілактики розвитку ускладнень [9]. Як показали нещодавно нові великі епідеміологічні програми, у тому числі міжнародна REACH, за високої поширеності ІХС у хворих з АГ явно недостатній контроль за рівнем АТ – за різними оцінками, лише у 40–60% хворих з АГ [10,11].
Антигіпертензивна терапія:
вибір препарату
Основні вигоди антигіпертензивного лікування обумовлені зниженням артеріального тиску як такого (per se). П'ять основних класів антигіпертензивних препаратів: тіазидні діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів та b-блокатори - підходять для ініціації та підтримуючого антигіпертензивного лікування, в монотерапії або в комбінації. b–блокатори, особливо у комбінації з тіазидними діуретиками, не слід використовувати у хворих на метаболічний синдром або з високим ризиком розвитку цукрового діабету. Оскільки у багатьох хворих необхідне призначення більш ніж одного препарату, дуже велика увага до вибору першого препарату часто не виправдана. Проте є багато станів, у яких доведено пріоритети одних препаратів проти іншими, або як стартової терапії, чи складі комбінації.
При виборі специфічного препарату або комбінації препаратів слід керуватися такими обставинами:
1. попередній сприятливий чи несприятливий досвід застосування цього класу препаратів у конкретного хворого;
2. вплив препаратів на серцево-судинні фактори ризику відповідно до профілю серцево-судинного ризику конкретного хворого;
3. наявність субклінічного ураження органів-мішеней, клінічно виражених серцево-судинних захворювань, ураження нирок і цукрового діабету, у яких застосування одних препаратів може мати сприятливе терапевтичне дію, інших – немає;
4. наявність інших порушень, які можуть обмежити застосування окремих класів антигіпертензивних препаратів;
5. можливості взаємодії коїться з іншими препаратами у складі комбінованої терапії;
6. ціна препаратів як конкретного хворого, так системи охорони здоров'я, проте цінові міркування нічого не винні домінувати над ефективністю, переносимістю протективними характеристиками в конкретного хворого.
Як і раніше, слід приділяти підвищену увагу побічним ефектам препаратів, оскільки вони є найважливішою причиною відмови від лікування (відсутність прихильності до лікування). Щодо конкретних хворих препарати можуть бути різними з погляду розвитку небажаних явищ. АТ-знижуючий ефект повинен тривати протягом 24 годин. Це може контролюватись під час візиту до лікаря чи будинку перед черговим прийомом препарату або за допомогою амбулаторного (добового) визначення артеріального тиску. Слід віддавати перевагу препаратам з АТ–знижувальною дією протягом 24 годин після одноразового прийому. Така проста схема застосування препаратів підвищує прихильність до лікування.
Таким чином, нові рекомендації з діагностики та лікування АГ ЕОАГ/ЄОК 2007 р. сприяють впровадженню накопиченого та отриманого в останні роки досвіду з оптимального ведення цієї найпоширенішої хвороби сучасної цивілізації у широку клінічну практику, що означає підвищення ефективності лікування та покращення прогнозу.







Література
1. Постановка праці для управління arterial hypertension of European Society of Hypertension and of European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertens 2007 ; 25: 1105-1187.
2. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011 - 1053.
3. 7th report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
4. Карпов ЮА. Ішемічна хвороба серця у поєднанні з артеріальною гіпертонією: особливості перебігу та вибір терапії. Кардіологія 2005; 12: 93-98.
5. Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S, та ін. INVEST Investigators. Predictors adverse outcome серед пацієнтів з hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 547-551.
6. Curran MP, McCormack PL, Simpson D. Perindopril. Review of its use in patients with and risk of developing coronary artery disease. Drugs 2006; 66(2): 235-255.
7. Карпов ЮА, Шальнева СА, Дєєв АТ, від імені учасників програми ПРЕМ'ЄРА. Престаріум у хворих на артеріальну гіпертонію та ішемічну хворобу серця (або фактори ризику) – безпечне досягнення цільового рівня артеріального тиску (ПРЕМ'ЄРА): результати клінічного етапу національної програми. Кардіологія 2006; 6: 32-38.
8. Карпов ЮА, Дєєв АТ від імені лікарів - учасників дослідження ПРИВІЛЕГІЯ. Дослідження ПРИВІЛЕГІЯ – ПРЕСТАРІУМ У ЛІКУВАННІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТОНІЇ: антиГІпертензивна ефективність та безпека в порівнянні з еналаприлом. Кардіологія 2007 (прийнята до друку).
9. Постанова праця на управлінні національних статей Angina Pectoris від Європейського Союзу Кардіології. Guidelines on management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381.
10. Шальнева СА, Дєєв АД, Карпов ЮА від імені учасників програми ПРЕМ'ЄРА. Артеріальна гіпертонія та ІХС в амбулаторній практиці лікаря кардіолога. Кардіоваскулярна терапія та профілактика 2006; 5(2): 73–80.
11. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, та ін. International prevalence, recognition, і досліджування кардіоvascular ризик factors в outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295: 180-189.

Ключові слова статті: 2007 , артеріальної , г , гіпертонії , рекомендації

( 33 )
Коментарі
Поки немає відгуків
Написати коментар
Ім'я*
Email
Введіть коментар*