Европейские рекомендации по артериальной гипертонии

После детального рассмотрения новых рекомендаций по диагностике и лечению АГ хотелось бы отметить несколько принципиально новых позиций, а также ушедших в историю положений.
Уровень АД и диагноз АГ
Ключевая позиция – это определение и классификация уровней артериального давления (АД) (табл. 1), оставшаяся практически прежней. В то же время из нее полностью исключены такие определения АГ по уровню АД, как мягкая, умеренная и тяжелая, которые могут неправильно трактоваться по сравнению с общим сердечно-сосудистым риском. Эксперты считали нецелесообразным введение такой категории АД, как предгипертония, согласно рекомендациям Объединенного национального комитета США 2003 г. [3].
В диагностическом плане конкретизируются цифры АД для установления диагноза АГ в зависимости от места и метода измерения на приеме у врача самостоятельно дома и по данным суточного мониторирования (табл. 1). Впервые вместе с уже известным феноменом «гипертония белого халата» или «изолированная офисная гипертония» ; для «изолированной амбулаторной гипертонии» ; вводится понятие «маскированная гипертония», при которой повышенные цифры АД регистрируются только в домашних условиях. Введены новые разделы оценки динамики АД во время погрузочных тестов и его значение, а также необходимость определения центрального кровяного давления.
Стратификация риска
Повышенное АД является одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности [1,2].
Одно из основных положений рекомендаций – стратификация риска осложнений или определение прогноза, на основе которого конструируется стратегия лечения больного. Перечень факторов риска (ФР), уже учитывавшихся ранее, пополнился гипергликемией натощак и нарушенным тестом толерантности к глюкозе; усилились требования к определению дислипидемии и, что очень симптоматично, дезавуирован повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) как фактор прогноза. Раздел «Поражение органов-мишеней» изменен в разделе «Субклиническое поражение органов». Среди этих маркеров появляются впервые определения косточково-плечевого индекса (<0,9) и скорости пульсовой волны (>12 м/с).
Упоминается метаболический синдром, поскольку он является клубком ФР, часто ассоциированным с повышенным АД и значительно увеличивающим кардиоваскулярный риск. Однако не делается вывод о том, что он является патогенетической сущностью. Расширен список почечных маркеров поражения этого органа с включением определения клиренса креатинина по формуле Cockroft-Gault или скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Микроальбуминурия сейчас рассматривается как существенный компонент оценки органного поражения, потому что ее определение – простой и относительно недорогой метод. Концентрическая гипертрофия миокарда идентифицирована как структурный кардиальный параметр, что существенно увеличивает сердечно-сосудистый риск. Рекомендуется всегда, когда есть возможность, выявлять повреждения различных органов (например, сердце, кровеносные сосуды, почки и мозг), поскольку мультиорганные поражения ассоциируются с наихудшим прогнозом.
Определение органных поражений рекомендуется не только до начала лечения (чтобы стратифицировать риск исходно), но и в процессе для мониторирования эффективности вмешательств (регресс гипертрофии миокарда левого желудочка или уменьшение микроальбуминурии как показатели протекции) (табл.?2).
Впервые отмечается, что есть основания рассматривать повышенную частоту сердечных сокращений (ЧСС) как ФР, поскольку существует немало доказательств ее связи как с риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, так и со смертью по всем причинам. Есть данные о том, что повышенная ЧСС увеличивает риск развития новых случаев АГ и часто ассоциируется с метаболическими нарушениями и метаболическим синдромом. Однако из-за достаточно широкого диапазона принятых пределов нормального ритма (60-90 уд./мин.) сейчас трудно определить его предельное значение для увеличения точности стратификации общего сердечно-сосудистого риска.
Впервые в практических целях предлагается список основных диагностических элементов для классификации лиц категории высокого и очень высокого риска (табл. 3). Следует отметить, что многочисленные ФР, сахарный диабет или органные поражения неизбежно устанавливают индивидуума с АГ и даже с высоким нормальным АД в категорию высокого риска.
Факторы риска, органические субклинические поражения и установленные сердечно-сосудистые и почечные заболевания в сочетании с уровнями АД составляют сердцевину оценки тяжести АГ, определение прогноза и энергичности лечебных мероприятий в виде таблицы стратификации риска (табл. 2). В этой таблице изменены некоторые характеристики первой части (ФР, органные поражения и заболевания) и впервые пунктирной линией указывается как определение АГ может варьировать в зависимости от выраженности общего сердечно-сосудистого риска.
Наряду с ранее применявшимися индексами (Фрамингемский, SCORE), вводится более простая таблица, в которой по 4-балльной шкале оценивается доступность, прогностическая ценность и стоимость различных методов и показателей (табл. 3).
Антигипертензивная терапия:
цель и целевой уровень АД
В разделе терапевтического ведения больных АГ основное внимание сфокусировано на таких аспектах, как цели лечения, уровни снижения АД, выбор классов препаратов и особенности ведения отдельных групп больных. Большое практическое значение имеет положение о том, как быстро необходимо инициировать антигипертензивную терапию (табл. 4). Немедленное назначение лекарственных средств или наблюдение за больным в условиях соблюдения рекомендаций по модификации образа жизни (немедикаментозное лечение) зависит не только (даже не столько) от уровня АД, но главным образом от степени сердечно-сосудистого риска.
Цель лечения больных АГ и пути ее достижения сформулированы следующим образом:
– первичная цель в лечении АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде;
– достижение цели требует контроля за повышенным АО per se, а также коррекции всех обратимых факторов риска;
- АД следует снижать по меньшей мере <140/90 мм рт.ст. и к более низким значениям, если переносится, у всех больных АГ;
– целевое АД следует поддерживать <130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом и у больных с высоким или очень высоким риском, также как с ассоциированными состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия);
- снижение систолического АД <140, и особенно <130 мм рт.ст., даже при комбинированной терапии может оказаться трудной задачей, особенно у пожилых, при сахарном диабете и в целом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
– для достижения целевого АД следует назначать антигипертензивную терапию до появления значительных повреждений сердечно-сосудистой системы.
Обращает на себя внимание новый целевой уровень АД для больных с ИБС – менее 130/80 мм рт.ст. [1]. Еще недавно лицам, страдающим АГ на фоне ИБС, рекомендовалось снижение и поддержание АД на уровне <140/90 мм рт.ст., а при сопутствующем СД и почечной недостаточности – АД <130/80 мм рт.ст. [2]. В последнее время все больше данных о том, что дальнейшее снижение АД у большинства больных стабильной ИБС может повлиять на прогноз этого заболевания [4]. Важность контроля за уровнем АД у больных ИБС была получена в post-hoc анализе данных исследования INVEST [5]. Было показано, что независимо от типа лечения у больных с артериальной гипертензией в сочетании с ИБС частота сердечно-сосудистых событий резко снижалась по мере достигнутого снижения АД и была достоверно меньше у лиц с контролируемым АД по сравнению с теми, у кого подобный контроль не осуществлялся. В исследование EUROPA было включено более 7064 гипертензивных больных ИБС, что составило 58% от всей популяции лиц в этом исследовании – больные с уровнем АД >140/90 мм рт.ст. [6]. Эта группа больных ИБС на фоне АГ, рандомизированная для получения периндоприла 8 мг, продолжала принимать ранее назначенные антигипертензивные препараты (62% b-блокаторы и 31% антагонисты кальция). В этом исследовании периндоприл 8 мг привел к снижению АД до 128/78 мм рт.ст. и значительно снизил риск кардиальных осложнений.
В новых рекомендациях отмечается, что когда исходный уровень АД находится в диапазоне 130/139–85/89 мм рт.ст., решение назначить антигипертензивную терапию привязано к уровню общего риска у данного больного [1]. В случае сахарного диабета наличие в анамнезе цереброваскулярного заболевания, атеросклеротического поражения коронарных (ИБС) или периферических артерий проведение антигипертензивной терапии ассоциировалось со снижением фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений в нескольких исследованиях (PROGRESS, HOPE). Поскольку больные ИБС относятся к группе высокого риска развития осложнений, более тщательный контроль за уровнем АД или назначение препаратов уже при нормальном уровне АД может дать дополнительные выгоды в профилактике. Хотелось бы отметить, что в вышеперечисленных исследованиях использовались преимущественно ингибиторы АПФ (рамиприл и периндоприл). Можно с большой степенью уверенности предполагать, что применение этих препаратов для большего снижения АД (<130/80 мм рт.ст.) позволяет получить максимальный сосудопротективный эффект у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией. Недавно на большой группе больных с АГ и ИБС в двух крупных российских исследованиях (ПРЕМЬЕРА и ПРИВИЛЕГИЯ) было показано, что присоединение периндоприла к базовому лечению способствует не только значительному снижению АД (с 159/95 до 126/79 мм рт.ст. ), но и улучшение клинического состояния [7,8]. Это положение рекомендаций по АГ находится в соответствии с принципами ведения больных стабильной стенокардией в части оптимальной профилактики развития осложнений [9]. Как показали недавно новые крупные эпидемиологические программы, в том числе международная REACH, при высокой распространенности ИБС у больных АГ явно недостаточный контроль за уровнем АД – по разным оценкам, только у 40–60% больных АГ [10,11].
Антигипертензивная терапия:
выбор препарата
Основные выгоды антигипертензивного лечения обусловлены снижением АД как такового (per se). Пять основных классов антигипертензивных препаратов: тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и b-блокаторы - подходят для инициации и поддерживающего антигипертензивного лечения, в монотерапии или в комбинации. b–блокаторы, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками, не следует использовать у больных с метаболическим синдромом или с высоким риском развития сахарного диабета. Поскольку у многих больных необходимо назначение более одного препарата, очень большое внимание к выбору первого препарата часто не оправдано. Однако существует много состояний, в которых доказаны приоритеты одних препаратов по сравнению с другими, или в виде стартовой терапии, или в составе комбинации.
При выборе специфического препарата или комбинации препаратов следует руководствоваться следующими обстоятельствами:
1. предварительный благоприятный или неблагоприятный опыт применения этого класса препаратов у конкретного больного;
2. влияние препаратов на сердечно-сосудистые факторы риска в соответствии с профилем сердечно-сосудистого риска конкретного больного;
3. наличие субклинического поражения органов-мишеней, клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек и сахарного диабета, при которых применение одних препаратов может оказывать благоприятное терапевтическое действие, других – нет;
4. наличие других нарушений, которые могут ограничить применение отдельных классов антигипертензивных препаратов;
5. возможности взаимодействия с другими препаратами в составе комбинированной терапии;
6. стоимость препаратов как конкретного больного, так и системы здравоохранения, однако ценовые соображения не должны доминировать над эффективностью, переносимостью протективными характеристиками у конкретного больного.
По-прежнему следует уделять повышенное внимание побочным эффектам препаратов, поскольку они являются важнейшей причиной отказа от лечения (отсутствие приверженности лечению). Относительно конкретных больных препараты могут быть разными с точки зрения развития нежелательных явлений. АД-снижающий эффект должен длиться в течение 24 часов. Это может контролироваться во время визита к врачу или дому перед очередным приемом препарата или с помощью амбулаторного (суточного) определения артериального давления. Следует отдавать предпочтение препаратам с АД–снижающим действием в течение 24 ч после однократного приема. Такая простая схема применения препаратов повышает приверженность лечению.
Таким образом, новые рекомендации по диагностике и лечению АГ ЭОАГ/ЕОК 2007 г. способствуют внедрению накопленного и полученного в последние годы опыта по оптимальному ведению этой наиболее распространенной болезни современной цивилизации в широкую клиническую практику, что означает повышение эффективности лечения и улучшение прогноза.